Ja, ich möchte eine Super-Mitgliedschaft für Freizeitfahrer im RadClub Deutschland.

	Super-Mitgliedschaft (enthält das Abonnement der Zeitschrift "aktiv Radfahren"), der Jahresbeitrag beträgt 49,80 €

Die mit * gekennzeichneten Felder müssen ausgefüllt werden.

*Vorname:
*Nachname:
*Straße / Nr.:
*PLZ/Ort:
Telefon:
*Geburtsdatum:
Fahrradtyp:
*E-Mail-Adresse:

 Bitte Rechnungsbetrag von unten angegebenen Konto abbuchen

 Bitte Rechnung zusenden, die ich unverzüglich begleiche

Achtung: Der Versicherungsschutz besteht ab dem Tag nach Antragsstellung, wenn der Beitrag unverzüglich entrichtet wird

 Ich bin damit einverstanden, dass der Beitrag bei Fälligkeit - bis auf Widerruf - abgebucht wird.

Meine Bankverbindung:

Bankleitzahl:
Kontonummer:
Kurzbezeichnung und Ort des Geldinstitutes:
Kontoinhaber:
Bemerkungen:

Gewünschter Mitgliedschaftsbeginn:    ab 01-02/2012 ab 03/2012 ab 04/2012